中醫藥新知9月號

陽明熱證主方──白虎湯的研究新知

白虎湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，主要治療陽明氣分熱盛證，為後世醫家廣泛應用，療效顯著，至明清時代，溫病學家更是將其認定為治療氣分熱盛證的代表方劑。

清代吳鞠通的《溫病條辨》簡明扼要地歸納出白虎湯的證治特徵：陽明表裏皆熱，熱盛迫津外泄，故汗出；熱盛津傷，故口乾舌燥，煩渴而喜冷飲；陽明熱甚，氣血沸騰，故脈洪大或浮滑而數，而上述「身大熱、口大渴、汗大出與脈洪大」等證候即為陽明熱證典型的「四大證」，也是該證的辨證要點。陽明熱證是指陽明裏熱熾盛，但尚未斂結成腑實，熱在陽明氣分而充斥全身內外，表現爲表裏俱熱的一種證候，其中煩渴及汗出更是使用白虎湯之主要依據。《溫病條辨．上焦篇》第七條：「太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。」

白虎湯是由石膏、知母、甘草 (炙)、粳米四味藥組成。方中石膏大寒，善清陽明氣分之熱而不傷津；知母苦寒而潤，既能清熱，又能滋助肺胃之陰；粳米、甘草滋養胃腑氣液，以免中寒之弊。諸藥合用，共達清熱生津之功效。白虎湯由生石膏、知母、粳米、甘草所組成，主治病機為肺胃實熱，既可清氣分邪熱，又能護胃氣、生津液，經由加幾味單方即可廣泛應用於急性熱病。

其中石膏辛甘而寒，《神農本草經》中謂其為微寒，而非大寒，味辛能散，寒能清熱，所以石膏質重氣輕，具有清肺、胃熱邪、解肌發汗的作用；知母性苦寒，但雖苦寒而不燥，反而有滋陰生津的作用，以知母配伍石膏，既能夠清熱，給邪熱外出的道路，又能夠滋陰，防止陽明熱久而耗傷真陰；甘草味甘而緩，能夠逗留生石膏寒涼之性使其不至下趨；粳米生津護胃，能夠調和石膏之寒性，使之更與胃相宜而不傷胃，甘草與粳米配伍可保胃氣，使石膏與知母清肺、胃之熱，以制陽明熱盛，同時又不傷津液與正氣 [1-2]。

《傷寒論》176條：「傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裡有寒，白虎湯主之」；219條：「三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁面垢，譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之」；350條：「傷寒脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之」；222條：「若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之」。從以上論述來看，脉洪數、滑數或浮數，自汗，口渴但未必大渴，皆可應用白虎湯 [3]。白虎湯用於中醫辨證屬陽明氣分實熱者，舉凡溫病、傷寒、中暑等外感病，亦廣泛用於熱病的高熱階段，例如外感高熱、肺感染、風濕熱、中暑、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、腸傷寒、麻疹等 [4]。有關本方的現代研究重點，茲摘述如下：

1. 對脂多醣 (lipopolysaccharide，LPS) 所致發熱動物模型的解熱作用：

Shidong Zhang的團隊探討LPS導致兔發熱模型以及經白虎湯治療後兩者的差異表現基因 (differentially expressed genes，DEGs) 的差異性，實驗兔靜脈注射LPS造成發熱模型， 再分為模型組與灌食白虎湯的治療組。犧牲各組動物後萃取肝臟組織的RNA，再與cDNA微陣列探針 (microarrays) 進行雜交，以雷射掃描與Cluster program 3.0分析DEGs，基因本體學 (gene ontology，GO)、京都基因與基因體百科全書 (Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes，KEGG) 等生物資訊學工具分析DEGs。此外，以定量即時聚合酶鏈反應 (quantitative real-time plymerase chain reaction，Q-PCR) 檢測4種相關基因的表現情形，並提升cDNA微陣列的有效性與精確度。

結果顯示基因表現型式顯著分為3群，其中模型組有606 個表現增加的基因與859個表現減少的基因，白虎湯治療組有106個表現增加的基因與429個表現減少的基因，且有286 個DEGs共同存在於兩實驗組。GO分析模型組與白虎湯治療組的DEGs主要與位於細胞內膜系統代謝過程中的催化活性、氧化還原酶 (oxidoreductase)  活性，結果白虎湯治療組的活性皆有顯著增加。

KEGG 分析顯示LPS模型組的吞噬體 (phagosome) 路徑與內質網 (Endoplasmic reticulum) 蛋白質修飾過程有最多變異基因，但白虎湯治療組的吞噬體路徑相關基因所佔比率幾乎是模型組的2倍。LPS模型組大部分與LPS訊息傳遞路徑相關的DEGs表現皆有增加，但在白虎湯治療組有部分與LPS訊息傳遞路徑相關的DEGs表現減少，其中有8個相關基因的Q-PCR結果與cDNA微陣列分析結果一致。

Shidong Zhang的團隊歸納上述結果，認為LPS導致兔發熱模型的DEGs主要是與細胞內膜系統代謝過程中的催化活性、氧化還原酶活性及使熱毒素 (pyrotoxin) 完成辨識的蛋白質修飾過程有關；而白虎湯治療組則能調控大部分的肝臟吞噬體清除LPS路徑的DEGs，並干擾部分的LPS辨識系統之基因表現，不僅為LPS致發熱基因的表現提供了前瞻性的分析，未來更能促進白虎湯的臨床應用或更深入的研究探討 [5]。

2. 抗發炎解熱機制：

Shidong Zhang的團隊探討白虎湯防止LPS導致發熱的免疫調控作用及其機制，實驗兔靜脈注射LPS造成中醫發熱證型的動物模型,再灌胃給予白虎湯，以酶連免疫吸附分析法 (enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA) 分別檢測實驗兔血清中腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor，TNF)-α、介白素 (interleukin，IL)-6與IL -10以及免疫球蛋白 (immunoglobulin，Ig)G、IgA與IgM等的濃度，生化學分析血清中丙胺酸轉氨酶 (alanine aminotransferase，ALT) 與天門冬胺酸轉氨酶 (aspartate aminotransferase，AST) 的濃度，蘇木素-伊紅 (hematoxylin-eosin，H&E) 染色觀察肝臟組織損傷的情形，螢光激活細胞分選儀 (Fluorescence Activated Cell Sorter，FACS) 觀察T 細胞亞群的分群情況，即時聚合酶鏈反應 (real-time polymerase chain reaction，RT-PCR) 分析肝臟組織中類鐸受體 (Toll-like receptor，TLR) 4與脂多醣結合蛋白 (lipopolysaccharide binding protein，LBP) 的基因表現。

結果白虎湯能抑制LPS 誘發異常增加的IL-10、TNF-α、ALT、AST的濃度以及肝臟組織損傷，同時顯著降低CD8+ T 細胞的比率，但不影響TLR4的基因表現與血清中IgG、IgA、IgM的濃度變化 (LPS會刺激Ig的濃度上升)，僅提升LBP的基因表現。因此Shidong Zhang的團隊就上述結果推測白虎湯在免疫防護與抗肝臟組織損傷方面扮演重要的角色，而其可能的機制應該是藉由抑制LPS 所引起的免疫發炎反應，也為本方治療中醫發熱證型提供了科學性的原理闡釋與佐證 [6]。

3. 治療敗血症的研究：

Chien-Jung Lin的團隊探究白虎湯治療敗血症動物模型的成效，及其對敗血症過程中的關鍵因子──發炎前驅細胞激素IL-6與抗發炎細胞激素IL-10之作用機制。將36隻雄性Sprague-Dawley大鼠隨機分為：盲腸結紮與穿孔 (cecal ligation and puncture，CLP) 術後6小時加白虎湯 (BHT) 低劑量組 (CLP + 0.45 g/kg BHT-L6) 、CLP術後6小時加BHT高劑量組 (CLP + 0.9 g/kg BHT-H6)，CLP術後12小時加BHT低劑量組 (CLP + 0.45 g/kg BHT-L12)、CLP術後12小時加BHT高劑量組 (CLP + 0.9 g/kg BHT-H12) 、假手術對照組與敗血症模型組等6組，除假手術對照組外，其餘各組利用CLP造成敗血症模型。各組於CLP術前先行採血，再分別檢測術後4、8與12小時的血液樣本中IL-6與IL-10的濃度並與術前比較，另觀察各組大鼠的存活情形。

結果顯示CLP + BHT-H6組大鼠有高達80%的存活率，且術後12小時與敗血症模型組相較，IL-6與IL-10的濃度顯著較低，Chien-Jung Lin等人因而推論BHT對於敗血症應有療效，未來可能有潛力於臨床發展成為治療本症的替代療法之一 [7]。

4. 對大鼠全身性發炎反應綜合症體溫及發炎因子的影響：

鄭國祥與于強觀察白虎湯對大鼠全身性發炎反應綜合症 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 體溫及發炎因子的影響，篩選出溫度合格的健康Wistar大鼠60隻，隨機分為5組：正常對照組、模型對照組、安慰劑治療組、中藥治療組及西藥治療組。以內毒素誘發大鼠造成SIRS模型，再用白虎湯治療，觀察大鼠全身性發炎反應症狀，測量、記錄體溫的變化情形，用酶連免疫吸附分析法 (ELISA) 分別定量檢測各組大鼠血漿中的TNF-α、IL-6、IL-10的濃度。結果以白虎湯治療SIRS模型大鼠後其體溫明顯下降，且血清中TNF-α、IL-6、IL-10的濃度較SIRS模型對照組均有顯著降低，但與西藥組比較則無明顯差異性。因此作者推論白虎湯對SIRS大鼠應該具有治療作用，並藉由調控發炎因子的表現，從而抑制SIRS的症狀 [8]。

5. 《溫病條辨》對白虎湯的應用分析：

張仲景所撰外感疾病專著《傷寒論》論述外感六淫以「寒邪」為主，同時亦兼論溫病，例如：「溫病」、「風溫」、「暍」等。儘管南京中醫藥大學陳亦人教授主編的《傷寒論譯釋》中提出「六經鈐百病」之說 [9]，但由於傷寒與溫病各有其發病規律與轉歸的差異性，所以兩者各適用於不同的辨證論治體系，立足於其辨治的共通性，對兩種性質不同的疾病進行分析比較，因此浙江中醫藥大學基礎醫學院陳燁文等人選取白虎湯方作為討論的切入點：張仲景的白虎湯是治療陽明病熱證的主方，方中石膏辛、甘寒，與知母涼潤是配伍的主要藥對，因清熱功效甚強，故加入性味甘平之甘草、粳米以保護胃氣，並能生津。而吳鞠通的《溫病條辨》則認為「白虎 (湯) 本為達熱出表」，有解肌表邪熱的作用，白虎湯適應證候的病機應為「表裏邪熱散漫」 (《傷寒論》第176條：表有熱) ，津液損傷不嚴重，但未成實，與熱結腸腑則需三承氣湯苦鹹寒攻下，熱毒熾盛則需大黃黃連瀉心湯苦寒直折不同。

《溫病條辨》在上焦篇與中焦篇所述之白虎湯及白虎加人參湯適應證的特徵為：涉及上焦手太陰溫病、暑溫、伏暑，中焦陽明溫病及攻下後出現的陽明經熱證。在陽明病篇的「陽明中風」與「三陽合病」諸證皆有類似溫病的特徵，為論傷寒及溫病的共通處，吳鞠通明確地將《傷寒論》經方應用於溫病，並指出治傷寒之麻桂法與治溫病之銀翹桑菊法有實質性的差異，無論是傷寒抑或是溫病，在涉及陽明氣分熱證時，又有共通之處，因此區別白虎湯類方的理法方藥，確實有助於為外感寒溫之辨治建立一套標準。從方藥入手對《傷寒論》與《溫病條辨》進行辨證論治理念體系的比較研究，除了有利於深入瞭解中醫學術之傳承及其發展關係，同時對於中醫臨床也具有參考價值，可謂一舉數得 [10]。

6. 白虎湯加減變化方的臨床應用：

白虎湯為《傷寒論》之解熱代表方，陽明氣分熱盛所致諸證，皆可應用白虎湯加減變化方治療，印證了中醫「異病同治」的治療原則及辨證論治的靈活性。現代藥理研究顯示白虎湯除了具有解熱作用外，還有增強免疫之作用，因此後世醫家在白虎湯的基本方上加減化裁，使其應用範圍更加廣泛，可用於治療病毒性感冒、糖尿病、急性痛風關節炎、流行性出血熱、周圍神經性痛、腎移植術後感染、銀屑病、手足口病、病毒性結角膜炎、鼻咽癌等，療效均有相關文獻支持佐證 [11]。

7. 降低光動力治療腫瘤的副作用：

光動力療法 (photodynamic therapy) 主要是利用特定波長之光線照射腫瘤組織加上光感應藥物雙管齊下，產生光化學反應以殺死癌細胞。但在此治療過程中常會伴隨疼痛、發熱、局部水腫、光敏感性皮膚炎等不良反應。因此姜恩平與王卓蒐集吉林市中心醫院68名採用光動力療法之惡性腫瘤患者的臨床治療病歷，將患者隨機分為治療組與對照組：治療組40位患者以中西醫結合療法，術後根據病況服用白虎湯加減方；對照組28位患者用西藥治療，術後輔以常規西醫護理及消炎減輕症狀。

結果顯示對照組13位患者有發熱症狀，發熱率為46.43%；27位患者出現疼痛，疼痛率為96.43%；另有7位患者出現光敏感性皮膚炎，發生率為25%；28位患者有局部水腫之情形，發生率為100%；對照組經治療後的白血球計數為 (11.2±1.86)×109/L。而治療組有11位患者發熱，發熱率為27.50%；33位患者疼痛，疼痛率為82.50%；5位患者出現光敏感性皮膚炎，發生率為12.50%；28位患者局部水腫，發生率為100%。治療組經治療後的白血球計數為 (14.7±2.61)×109/L。比較兩組的治療結果，具有統計學差異，因此作者認為白虎湯加減方對光動力治療惡性腫瘤應該具有緩解其副作用之成效，可供臨床應用參考 [12]。

8. 白虎湯發汗芻議：

白虎湯為《傷寒論》中治療陽明熱證的主方，在溫病學派則是治療氣分熱證的代表方。歷代醫家皆有許多以白虎湯治溫熱病證後汗解而癒的論述，例如：吳有性《溫疫論》、張錫純《醫學衷中參西錄》、曹穎甫《曹穎甫醫案》與趙紹琴《趙紹琴臨證驗案精選》等醫論或醫案，其中對白虎湯發汗之理論分析均有詳細的記載。

《神農本草經》載明石膏味辛微寒，張錫純結合臨證經驗，認為石膏辛透涼散，有透表解肌之功效，非大寒之物，故白虎湯應屬非大寒之方劑，藉由石膏涼散透表之力而能發汗退熱，清裏達表，且汗法的應用不侷限於邪在「衛」氣，當溫熱病邪到達氣分，猶可透熱達「衛」由汗出而解，因此本文獻作者分析白虎湯經由發汗治療溫熱病證可謂「衛」氣同治，即溫熱病證縱然邪到氣分，衛氣同病，猶可經透熱而達衛，汗出而解，即使是氣分見證不明顯者，亦可考慮應用白虎湯治療 [13]。

參考文獻

1.  (清) 吳瑭，《溫病條辨》，人民衛生出版社，北京，p. 21，2012年。

2. 劉渡舟，《傷寒論十四講》，第八講試論白虎湯類的加減證治 (一、白虎湯) ，人民衛生出版社，北京，2013年。

3. 付良、徐金柱、范德斌，范德斌教授應用白虎湯經驗，貴陽中醫學院學報，36:124-125，2014。

4. 齊峰、蓋麗娟，白虎湯證的現代研究，大家健康(學術版)，7:37-38，2013。

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6. Zhang, S., Wang, D., Wang, X., Li, S., Li, J., Li, H., Yan, Z. Aqueous extract of Bai-Hu-Tang, a classical Chinese herb formula, prevents excessive immune response and liver injury induced by LPS in rabbits. J. Ethnopharmacol., 149:321-327, 2013.

7. Lin, C.J., Su, Y.C., Lee, C.H., Li, T.C., Chen, Y.A., Lin, S.J. Bai-hu-tang, ancient Chinese medicine formula, may provide a new complementary treatment option for sepsis. Evid. Based Complement. Alternat. Med., 2013:193084, 2013.

8. 鄭國祥、于強，白虎湯對全身炎癥反應綜合症大鼠炎症因子的影響，四川中醫，33:51-53，2015。

9. 陳亦人，《傷寒論譯釋》，上海，上海科學技術出版社，p. 1135，2010。

10. 陳燁文、許琳、龔一萍，論《溫病條辨》對仲景白虎湯方的發揮，浙江中醫雜誌，50:7-9，2015。

11. 謝平金、溫俊茂、盧錦東、廖璐，白虎湯加減的臨床應用，河南中醫，35:217-219，2015。

12. 姜恩平、王卓，白虎湯降低光動力抑制惡性腫瘤副作用的研究，現代診斷與治療，26:45-46，2015。

13. 許春蕾、張雪亮，白虎湯發汗芻議，中國中醫基礎醫學雜誌，21:247-248，2015。