瘧疾治療、根除與傳統醫藥漫談
談到瘧疾與傳統醫藥，較為人所知的近期發展是 2015 年中國科學家屠呦呦從中醫古籍得到啟發，成功研製抗瘧藥青蒿素，並獲頒諾貝爾醫學獎。事實上，近代中國以青蒿素治療瘧疾並非新鮮事。早在一九七○年代，中國為了尋找對抗瘧疾的物質，已開始大量查閱典籍並尋訪老中醫和民間藥方，篩選數百種候選藥方後才鎖定從青蒿提取抗瘧疾藥。
正處於翻天覆地的文革中國，為什麼要這麼做？其實這並非為了國內民眾的需求，而是基於戰略考量。爆發於 1955 年的越戰，背景是全球的共產與反共陣營分別支持北越和南越而相互抗衡的冷戰時期。中國共產黨在 1962 年介入越戰，支持北越，除了軍需、人員訓練與工程技術之外，還有一項秘密進行，以發現新的抗瘧藥為目標的「523項目」。當時北越士兵雖因戰爭而有眾多死傷，但死於瘧疾的人更多，因此領導人胡志明向中國政府求援，才有了這項集合了包括屠呦呦在內，高達五百多名科學家分頭研發藥物的計畫，除了嘗試化合物外，也分析中草藥。在中草藥方面，研究團隊選了胡椒和其它出現頻率較高的中草藥，又從《本草綱目》和《神農本草經》發現常山，也證實這個草藥具有抗瘧活性，但因其毒性大於傳統用藥奎寧而作罷，最後開發出青蒿素 (Artemisinin，圖一) 類藥物。
瘧疾是一個古老的疾病，西元前 2000 年的中國就有因瘧疾引發的周期性燒發的歷史記載，埃及和歐洲的古希臘羅馬時期也曾流行過。「瘧」在古代中國被視為特定疾病的記載，可追溯到《左傳》，如「定公四年：疾瘧方起」、「襄公七年：子駟使賊夜弒僖公，而以瘧疾赴於諸侯」、「昭公十九年：許悼公瘧」等。啟發屠呦呦的《肘後備急方》則是寫於晉代，約西元 340 年，作者葛洪提到，「青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之」，這段有別於一般中藥煎煮法的文字，讓她的研究隊推測高溫可能破壞青蒿的有效成分，於是改用沸點較低的溶劑提取，證實青蒿提取物的抗瘧效果與溫度相關，同時也發現藥用青蒿當中，有抗瘧活性者為黃花蒿 (Artemisia annua，圖二) 而非青蒿 (Artemisia apiacea)，這便是以現代方法備製青蒿素的一大突破。在這個基礎上，中國自1972年起便展開小規模臨床試驗，並繼續進行青蒿素抗瘧有效單體的分離研究。七○年代的各項試驗與臨床研究的成果，由於涉及機密，在1979年起才陸續發表，並在八○年代投入新藥研發，其中青蒿琥酯 (Artesunate) 在2002年被世界衛生組織 (WHO) 收錄在第 12 版「必需藥品清單」當中。必需藥品是 WHO 在 1977 年提出的概念，指提供醫療照護時，必須隨時備足，最重要也最基本，大眾能負擔的藥品。目前最新版的清單共有 340 種。
瘧疾是重要的醫學與公共衛生議題，因研究這個重大疾病而得到諾貝爾醫學獎肯定的，在史上就有四例，分別是 1902 年的 Ronald Ross (出生於印度的英國醫師與細菌學家) 、1907年的 Charles Louis Alphonse Laveran (法國軍醫) 和1948年的 Paul Herman Müller (瑞士化學家)，接下來是 2015 年的中國籍科學家屠呦呦。Ross 的重要發現是確認瘧蚊是傳播瘧疾的病媒，Laveran 則是提出導致瘧疾的寄生蟲，Müller發現DDT可殺死蚊子等節肢動物，而屠呦呦則是因研製青蒿素治療瘧疾而獲獎。
在今天，瘧疾依然是一年有超過2億人感染，並奪走 43 萬生命的重要傳染性疾病。全球七成的瘧疾負擔集中在 11 個國家，其中 10 國在非洲，另一個國家在南亞印度。中國在 2017 年首次達到零本土案例，這是自 2010 年出現近 5,000 病例後的一大里程碑，有望在數年後進入瘧疾根除國家之列。而飽受傳染病肆虐的印度，國內的傳統醫學研究者也積極想從先人智慧中再度發掘可資應用的草藥來解決以蚊子為媒介的瘧疾、登革熱等活躍的傳染病。
雖然青蒿素治療瘧疾成效頗佳，但不能避免的還是許多國家發現瘧原蟲已產生抗藥性，青蒿素不再是萬靈丹。其實，要對抗瘧疾，醫療只是其中一項途徑。早在 1965 年，也就是中國的「523 項目」尚未啟動以前，臺灣就已透過公共衛生的途徑，以家戶噴灑 DDT 消滅瘧蚊達到根除瘧疾的目標，也是二次戰後全球除瘧運動中極少數完全根絕，並且長期維持無本土病例的國家 (圖三)。有人將這二種途徑分別稱為「對人法」與「對蚊法」，前者是對人投藥，消滅病原阻斷傳染，後者指的是消滅傳染媒介，杜絕流行 (以DDT化學藥物法最具代表性，其它對蚊法還有利用天敵與環境防治)。由美國全力支持的對蚊法，和共產世界耗費大量資源發展的對人法，恐怕也是冷戰時期的另一個特殊現象。而 DDT 後來被發現對環境和人體帶來嚴重危害，最後被禁用，更是當初始料未及的事後災難，這是後話。
抗藥性、噴灑有機藥劑效力有限且成本高昂、多種瘧原蟲使疫苗研發困難重重，再加上全球暖化使瘧蚊向高海拔地區擴散，這些都是未來人們對抗瘧疾的隱憂。
圖三：臺灣抗瘧。(來源:http://www.epochtimes.com/b5/
參考文獻
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[5] 揭秘發現青蒿素的神秘「523任務」，騰訊評論，2015年。https://view.news.qq.com/a/20151006/011341.htm
作者:
衛生福利部國家中醫藥研究所 曾育慧 助理研究員