慢性阻塞性肺病中醫辯證論治回顧與新知

一、前言

慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 是一種常見、多發、高致殘率和高致死率慢性呼吸系統疾病，常見於成年人與老人；近年來，世界各國對 COPD 有高度重視，目前 COPD 也是全世界致死原因排命第四 [1]。COPD 的疾病特徵為持續性的呼吸器流受阻 (airflow limitation)，常見漸進性且伴有肺臟即呼吸道對有害微粒或氣體的慢性發炎反應，COPD的急性惡化 (exacerbation) 與共病症 (comorbidity) 與疾病整體嚴重度有關，急性惡化 (exacerbation) 會增加咳嗽、呼吸困難的頻率與密度，且對於病人生活品質具有顯著影響，此外，急性惡化 (exacerbation) 的頻率顯著增加死亡風險 [2]。COPD 是可預防和治療的，但不是完全可逆的，雖然藥物治療可緩解 COPD 症狀，降低急性惡化的頻率與嚴重度，並改善健康狀態與運動耐受度，無論在臨床試驗的主要或次要結果，目前尚無任何證據證實藥物能改善 COPD 病人肺功能下降情形。

二、COPD 的風險因素

COPD 主要由吸菸引起，現在已知引起慢性阻塞性肺病最主要之原因。因香煙中含尼古丁物質，其抑制纖毛運動，使痰液堆積不易排出，而致感染。吸菸為慢性阻塞性肺病最主要之危險因子，約佔所有因子之百分八十至九十，而吸菸的人中有百分之十五會得慢性阻塞性肺病。二手菸亦已證實和抽菸一樣，可引起慢性阻塞性肺病。

COPD 的其他風險因素，包括 [3]：

1.暴露於空氣污染：使黏液分泌物增加，變成慢性咳嗽，痰不易咳出。

2.感染：尤以上下呼吸道感染易發生，如感冒、肺炎、支氣管炎，兒童期有嚴重呼吸道感染病史者，在成人期較常發生肺功能降低及呼吸道症狀。

3.基因：目前最被明確證實的基因危險因子是嚴重遺傳性疾病：α-1 抗胰蛋白脢缺乏症。α-1 抗胰蛋白酶是一種在血液中循環的絲胺酸蛋白酶 (serine protease) 抑制劑，其缺乏症雖然並不普遍，但卻清楚說明了基因與環境因子的交互作用確實會引發 COPD。

4.年紀與性別：年齡常被列為 COPD 的危險因子之一，然而目前尚未明確定義是否健康的老化對於 COPD 發生的影響，會因累積暴露的危險因子的關係。而過去研究結果顯示，男性 COPD 盛行率與死亡率較女性高。

5.職業性粉塵與化學品：職場上的危險因子包含有機與無機的粉塵、化學物質與有害煙霧。燃燒木材、動物糞便、穀類殘渣和煤炭燃燒可能造成高度室內空氣汙染，室內空氣汙染物如通風不良場所的廚房油煙及生物燃料逐漸被視為 COPD 的危險因子。

6.氣喘、支氣管過敏：氣喘及過敏體質易形成慢性呼吸道刺激而造成支氣管平滑收縮。

7.社會經濟地位：貧窮是 COPD 的明顯危險因子，已有研究證實，社經地位越低， COPD 盛行率越高，但不確定社經地位低落與環境危險因子暴露、營養不良、感染症與其他因素之交互作用造成之影響。

在本土性的危險因子部分，Wang 與 Chau [4]蒐集台灣中壢地區空氣五染與門診病人呼吸道疾病的相關研究發現，空氣污染中的 NO、NO2 是主要造成肺部疾病的空氣污染物。Tsai 等人 [5] 的研究亦證實 PM2.5 會導致 COPD 病人住院風險增加。

三、COPD的中醫證型

明朝《醫宗必讀．喘》中說：「喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身頡肚。」而清代《證治彙補．咳嗽》中描述到：「肺脹者，動著喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。」這裡所述喘證及肺脹的氣促、心悸、喘息、呼氣困難、咳嗽、咯痰、張口抬肩等等症狀，均與慢性阻塞性肺病 (COPD) 的臨床表現相吻合。而發病的機理，於元末明初的《丹溪心法．咳嗽》篇有清楚的描述：「肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾為慢性咳嗽、咳痰、喘息等一系列症狀遷延不愈，瘀血礙氣而病。」明確指出痰瘀伏肺、肺氣鬱閉是本病的基本病機。

慢性阻塞性肺病 (COPD) 以肺脾腎之氣虛、陽虛、陰虛是最基本的病理改變，而痰濁瘀血是重要的病理改變。在急性期側重以標實為主，多見痰、瘀、熱，而痰熱壅肺為最常見證型，如寒痰阻肺、肺腎氣虛、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、痰熱瘀等。依據金匱要略中，虛寒肺痿因邪從寒化或虛熱肺痿經久不愈，導致陰虛及陽與造成肺氣的痿弱不振，以甘草乾薑湯主治；而虛熱肺痿則以麥門冬湯主治火逆上氣。

依據余學慶、李建生、馬龍 (2006) 等人的文獻分析，慢性阻塞性肺病 (COPD) 常見的證型分布約有 30 個不同的表現特徵，出現頻率較多的證型有單純虛證、單純實證、虛實錯雜症比例較低，而臨床最常出現的五個證型如肺氣虛、痰熱壅肺、痰氣互結、肺腎氣虛、寒飲停肺出現頻率較高 [6]。陳瑾 (2006) 藉由某醫療機構就診及住院的 68 例慢性阻塞性肺病 (COPD) 病人，分析不同中醫證型與相關肺功能指標分布情形，結果顯示，不同中醫證型的病人在 EV1、FVC、FEV1、FVC 與 FEV1/FVC 等肺功能指標顯著低於對照組，此外，脾陽虛型與腎陽虛型的病人肺功能也顯著低於肺氣虛型的病人 [7]。

陳凱佳 (2002) [8] 以廣州中醫藥大學第一附屬醫院呼吸內科近 5年的 COPD 住院病例 500 例進行分析，研究結果發現，COPD 病人以痰熱壅肺為主 (72.6%)，其次為脾虛型 (9.8%)、肺虛型 (8.8%)、腎虛型 (4.6%)、陽虛水泛 (4.2%)，此外，針對不同證型的生理生化指標分析結果指出，血液白細胞總數 (NWBC) 與痰熱壅肺型呈正相關；血中血紅蛋白 (HGB) 含量與陽虛水泛正相關，剩餘肺活量的 75% 時的呼氣流速 (MEF75)、呼氣流量峰值 (PE)、紅細胞平均血紅蛋白 (MCH) 含量與陽虛水泛型呈負相關，MEI25、血中粒細胞 (NMO) 百分含量與脾虛型負相關，血清 K+ 與腎虛型負相關，紅細胞體積分佈寬度 (RDW) 與腎虛型正相關。

陳瑾 (2006) [9] 的研究則指出 COPD 總體樣本和不同中醫證型 COPD 患者的大部分 Pm ip、PmEp 和 P0.1 等指標均明顯低於對照組，各中醫證型 COPD 患者常有肺通氣、灌注血流和呼吸肌力、驅動指標減退表現，特別是脾陽虛證和腎陽虛證患者，肺氣虛證損害較輕。

韓敏娟 (2016) [10] 以 COPD 穩定期病人共 268 位分析其臨床表現與中醫證型之相關性，其研究結果指出，COPD 臨床表型和中醫證型具有關聯性，且具有統計顯著意義 (P＜0.01)；支氣管壁增厚型以肺脾氣虛和肺腎氣陰兩虛為主，各占 27.59%，47.13%；COPD 穩定期病人中醫證型以肺脾氣虛和肺腎氣虛占多數，分別占 39.24%，32.91%；混合型以肺脾氣虛和肺腎氣陰兩虛為主，分別占34.31%，40.20%。

在 COPD 急性惡化時的中醫證型相關研究，林琳 (2008) [11] COPD急性加重期患者 100 例進行分析，“肺脾氣虛、痰瘀阻肺”、“肺脾腎虛、痰飲瘀肺”、“肺脾氣虛、痰熱瘀肺”、“氣陰兩虛、痰熱瘀肺”4 種證型為 COPD 急性加重期主要證型，分別占 34.3%、15.2%、26.3%、24.2%。是否合併肺心病、右心衰在 4 種證型間的分佈有顯著性意義 (P<0.05)。鄧屹琪 (2017) [12] 以呼吸困難的門診 COPD 病人進行分析，結果發現，急性呼吸困難以老年患者比例最高；外周血氧飽和度水準降低、明確為呼吸衰竭者占就診患者的 1/3；其發病原因以肺部感染、心功能不全、慢性阻塞性肺病急性發作為前 3 位；證型方面以氣虛痰瘀阻絡證為最常見證型，其次痰熱蘊肺證、痰瘀阻絡證亦不在少數。

四、COPD的中醫治療方式

Shuang 等人針對 COPD 病人補氣為主的中醫藥治療，特別是消瘀祛痰對於改善血液循環進行系統性文獻回顧 [13]。其回顧 13 個臨床試驗包括 12 種口服中藥，研究結果顯示，非所有臨床試驗均顯示中藥治療的顯著效益，多數臨床試驗的品質不佳，以致於證據品質不佳，對於中醫藥在穩定 COPD 病人的效果，目前並無充分證據。Coyle 等人 [14] 針對針灸治療對於 COPD 病人的效果，同樣進行系統性文獻回顧，在回顧的 16 篇臨床試驗，結果顯示針灸治療可顯著改善 COPD 病人的生品質與呼吸困難，與對照組比較，針灸治療可改善行走距離，但對於肺功能改善並未觀察到顯著效益。

Li 等人 [15] 以中國四家醫院 352 位 COPD 病人為研究對象，分析三種中醫傾向對 COPD 病人症狀與生活品質的影響，治療傾向包括西醫、補肺健脾散、補肺益腎散、益氣滋腎散，控制組病人乃接受西醫治療，追蹤 3、6、12 個月。研究結果顯示，在 306 個完成個案中，在 COPD 相關症狀，包括咳嗽、痰、疼痛、胸部緊縮、呼吸急促、萎縮等症狀，以及整體症狀分數，中藥介入均有顯著改善，此外，WHOQOL-BREF 問卷的生理、心理、社會與環境構面，中藥介入組均高於西醫治療組，而在 COPD-QOL 問卷的日常活動功能、社會活動、憂鬱與焦慮症狀構面，中藥組均顯著較佳。因此，補肺健脾散、補肺益腎散、益氣滋腎散對 COPD 病人症狀改善與生活品質有顯著效果。

回顧研究可以發現，在慢性阻塞性肺病 (COPD) 治療多數以西醫治療加上中藥複方為輔助性介入，除了平咳化痰方、清肺化痰方、補肺活血方外，少數以食療 [16]、穴位貼敷 [17]，或養生功法 [18] 進行介入。中醫認為慢性阻塞性肺病 (COPD) 乃本虛標實之證，應以本虛表實立論，扶正固本與祛邪兼顧，急性期以祛邪為要，穩定期則以扶正補虛為主，中醫藥在治療慢性阻塞性肺病 (COPD) 有明顯優勢，相較於基礎西醫治療，加上中藥複方輔助性的介入，對於無論是肺功能改善、中醫證候總積分、咳嗽、咯痰、呼吸困難、SGRQ 呼吸問卷分數等均有顯著改善，此外，在生活品質部分，中藥複方介入則有較佳的生活品質；而在安全性則兩組未呈現差異。在 COPD 急性發作次數、發作程度及死亡率的部分，則呈現不一致的結果。

參考文獻

[1] World Health Organization (WHO). The 10 leading causes of death in the world, 2000 and 2011\2. 2016 [updated May 2014; cited 2016 March 15]; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.

[2] Russell R, Anzueto A, Weisman I. Optimizing management of chronic obstructive pulmonary disease in the upcoming decade. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:47-61.

[3] Chronic obstructive pulmonary disease diagnosis and treatment guideline 2012. Taipei City, Taiwan (R.O.C): Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine; 2012. Available from: http://www.tspccm.org.tw/files/guide/COPD%E6%8C%87%E5%BC%952012.pdf.

[4] Wang KY, Chau TT. An association between air pollution and daily outpatient visits for respiratory disease in a heavy industry area. PLoS One. 2013;8:e75220.

[5] Tsai SS, Chang CC, Yang CY. Fine particulate air pollution and hospital admissions for chronic obstructive pulmonary disease: a case-crossover study in Taipei. Int J Environ Res Public Health. 2013;10:6015-26.

[6] 餘學慶、李建生、馬龍，慢性阻塞型肺病中醫證候文獻分析，遼寧中醫雜誌，33(7):794-795，2006。

[7] 陳瑾，COPD患者中醫辯證分型與有關指標相關性分析，遼寧中醫藥大學學報，8(4):7-8，2006。

[8] 陳凱佳、梁直英、劉小虹，500例慢性阻塞性肺疾病中醫證型與理化指標關係的多元回歸分析，廣州中醫藥大學學報，19(2):101-104，2002。

[9] 陳瑾，COPD 患者中醫辨證分型與有關指標相關性分析，遼寧中醫藥大學學報，8(4):7-8，2006。

[10] 韓敏娟、曹鵬鵬、胡建明、馮濤、孫傑，慢性阻塞性肺疾病不同表型與中醫證型的相關性研究，西部中醫藥，29(3):63-65，2016。

[11] 林琳、胡旭貞，慢性阻塞性肺疾病急性加重期中醫證候規律的初步探討，廣州中醫藥大學學報，25(1):1-4，2008。

[12] 鄧屹琪、戴潔琛，急性呼吸困難患者臨床特徵及中醫證候分析，中華中醫藥雜誌，32(2):848-50，2017。

[13] Liu W, Yang S, Fu M, et al. Chinese patent medicine for chronic obstructive pulmonary disease based on principles of tonifying Qi, promoting blood circulation by removing blood stasis, and resolving phlegm: a systematic review of randomized controlled trials. J Tradit Chin Med. 2015; 35:1-10.

[14] Coyle M, Shergis J, Huang ETY, et al. Acupuncture Therapies for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review of Randomized, Controlled Trials. Altern Ther Health Med. 2014;20:10-23.

[15] Li JS, Li SY, Xie Y, et al. The effective evaluation on symptoms and quality of life of chronic obstructive pulmonary disease patients treated by comprehensive therapy based on traditional Chinese medicine patterns. Complement Ther Med. 2013;21:595-602.

[16] 陳錦秀、陳焰南，以培土生金原理施膳對肺脾氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者康復效果的影響，中國自然醫學雜志，12(6):419-422，2010。

[17] 危蕾、王眾福、李莉等人，冬病夏治穴位療法對穩定期慢性阻塞性肺疾病療效觀察，遼寧中醫藥大學學報，18(9):126-129，2016。

[18] 趙橋梁，五禽戲防治社區穩定期慢性阻塞性肺疾病臨床研究，中醫學報，30(6):801-803，2015。

Click Num:

Share