疏肝理脾，少陰病證第一方──四逆散的研究新知
民國103年6月號
疏肝理脾，少陰病證第一方──四逆散的研究新知
四逆散出自《傷寒論．少陰病篇》第288條：「少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。」
其由柴胡、白芍、枳實、炙甘草所組成，方中柴胡苦、辛，微寒，歸肝、膽經能解表透達、疏肝解鬱，是為君藥；白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經，能養血柔肝，與柴胡同用可調肝又可免其耗傷陰血，是為臣藥；枳實味苦、辛、酸，温，歸脾、胃、大腸經，辛能散、苦能泄，能行氣導滯、理氣解鬱、泄熱破結，與柴胡一升一降，共奏調達肝脾氣機之效，是為佐藥；炙甘草味甘性平，能調和諸藥，又可補氣和中、緩急止痛，是為使藥。
「四逆」便是指四肢逆冷，也就是手足不溫，全方主治肝脾氣機鬱滯、四肢厥逆、脅肋脹滿、脘腹疼痛、脈弦，現代臨床廣泛應用於消化系統疾病，而最近的相關研究有：
1. 複方、單方與單一活性成份的藥物動力學比較：
Wen 的研究團隊探討了大鼠口服芍藥苷 (paeoniflorin)、橙皮苷 (naringin)、橙皮素 (naringenin) 與甘草酸 (glycyrrhetinic acid) 等單一活性成份的純化合物、單方藥材與四逆散複方的藥物動力學，以超效液相層析串聯質譜儀 (UPLC–MS/MS) 分析大鼠血液樣本，利用t-test作統計學比較。
結果大鼠口服單一活性成份的純化合物後的曲線在峰值的濃度 (血液中藥物最高濃度) Cmax 與藥物濃度–時間曲線下面積AUC0–∞ 分別為：芍藥苷的Cmax為1470 ± 434 ng/mL，AUC0–∞為4663 ± 916 ng h/mL；橙皮苷的Cmax為64.29 ± 59.21 ng/mL，AUC0–∞為311.8 ± 131.8 ng h/mL；橙皮素的Cmax為244.2 ± 138.8 ng/mL，AUC0–∞為4761 ± 3167 ng h/mL；甘草酸的Cmax為1183 ± 294 ng/mL，AUC0–∞為38 994 ± 14 377 ng h/mL。
而大鼠口服四逆散複方後各活性成份的Cmax與AUC0–∞分別為：芍藥苷Cmax 812.6 ± 259.6 ng/mL與AUC0–∞2489 ± 817 ng h/mL；橙皮苷Cmax 344.3 ± 234.9 ng/mL與AUC0–∞1479 ± 531 ng h/mL；橙皮素Cmax 981.9 ± 465.4 ng/mL與AUC0–∞12 284 ± 6378 ng h/mL；甘草酸Cmax 3164 ± 742 ng/mL與AUC0–∞78 817 ± 16 707 ng h/mL。
顯示大鼠口服單一活性成份的純化合物、單方藥材與四逆散複方的藥物動力學特徵有顯著差異，因此Wen 等人推測四逆散中的藥材應該有某些成份與芍藥苷、橙皮苷、橙皮素以及甘草酸有藥物動力學的交互作用 [1]。
2. 成份分析與官能基的相容性比較：
Wen 的研究團隊利用HPLC-UV同時鑑定並分析四逆散中7種成份，以Hypersil C18管柱分離，並於梯度波長240 nm (0–26 min) 與210 nm (26–30 min) 進行鑑定，流動相為0.03%磷酸水溶液 (v/v)，乙腈 (acetonitrile) 流速為1.0 – 1。
結果HPLC–UV呈現良好線性 (r>0.9992)、精確度 (RSD < 1.9%)、再現性 (RSD < 2.9%)、穩定性 (RSD < 2.9%) 與回收率 (97.6-102.0%)，成功地應用於定量分析四逆散中7種成份與不同官能基的相容性，因此Wen等人認為HPLC-UV確實為一種簡單又精準的方法，為分析中藥複方中成份的有效工具之一 [2]。
3. 大鼠口服四逆散萃取物的藥物動力學研究：
Li等人給予大鼠口服四逆散萃取物後，以固相萃取法取得血漿與組織樣本，利用敏感度與可信度皆高的液相層析串聯質譜儀 (liquid chromatography-tandem mass spectrometry，LC-MS/MS) 鑑定paeoniflorin、nobiletin、tangeretin、liquiritigenin、isoliquiritigenin、liquiritin與formononetin等7種活性成份的濃度。
以黃耆皂苷 (astragaloside) IV作為內部標準物，血漿與組織樣本在C18 管柱中以多步驟梯度沖提法進行層析分離，另藉由在 2個MS/MS掃描區段中切換正與負模式，進行電噴灑離子化源 (electrospray ionization source) 多反應監視 (multiple reaction monitoring) 掃描的定量分析，並評估其有效性。
結果上述方法具有良好的線性與專一性，分析物最低定量極限值<7.5 ng/mL，同日內 (intra-day) 與異日間 (inter-day) 給藥<12.5%，精確度範圍自-10.2至7.3%，大鼠血漿與組織樣本分析物之平均回收率分別為大於65.2%與58.6%，因此Li等人認為本篇實驗方法對四逆散的臨床應用是極具意義的研究工具，可供臨床研究參考 [3]。
4. 對小鼠胃潰瘍的影響研究：
近年來的研究證明四逆散具有顯著的抗潰瘍作用，長期觀察臨床應用也發現確有其效。但四逆散古今用法各異，古方服用法是將柴胡、白芍、枳實、甘草四味藥搗細為散劑，由米湯送服，以健脾和胃。現代用法則為將四味藥以水煎服，因此李璐等人利用對照實驗，觀察古今不同劑型對無水乙醇法誘發小鼠胃潰瘍的保護作用是否有差異，以探討《傷寒論》的米湯送服法是否有必要，而簡單以水煎服法是否會影響藥物的療效。
實驗以無水乙醇法誘導小鼠胃潰瘍模型，檢測潰瘍指數，比較四逆散古今用法的抗潰瘍作用。結果發現四逆散水煎劑組、四逆散散劑組、米湯加四逆散散劑組與米湯組均能降低無水乙醇導致小鼠胃潰瘍的潰瘍指數，且具有統計學意義，其中米湯加四逆散散劑組作用最為顯著，四逆散水煎劑組與四逆散散劑組則無顯著差異，顯示四逆散對無水乙醇法導致小鼠的胃潰瘍具有保護作用，而《傷寒論》中四逆散的散劑合米湯送服法較現代水煎法對小鼠胃潰瘍的抑制作用更為顯著，李璐等人認為本研究能對今後臨床方劑服用方法的選擇提供指標性的參考 [4]。
5. 對潰瘍性結腸炎大鼠ICAM-1和VCAM-1的影響：
盧健等人探討四逆散對實驗性潰瘍性結腸炎大鼠細胞間黏附分子 (intercellular adhesion molecule，ICAM)-1 以及血管內皮細胞黏附分子 (vascular cell adhesion molecule，VCAM)-1 的影響，以研究四逆散防治潰瘍性結腸炎的機制以及君臣配伍在複方中的作用。
將50隻SD大鼠分為5組：正常對照組、模型組、四逆散組、柴芍枳實組與柴芍組，以免疫法誘發潰瘍性結腸炎模型，分別於誘發潰瘍性結腸炎後第1、10、17、24天，將家兔新鮮結腸黏膜製備之抗原乳化液注射於大鼠的雙側足蹠、腹股溝及背部皮內，第2天分組灌胃給藥：正常組與模型組給予10 mL/kg蒸餾水，四逆散組給予1.75 g/kg四逆散溶液，柴芍枳實組給予1.31 g/kg柴芍枳實溶液，柴芍組給予0.88 g/kg柴芍溶液，第29天給藥後，犧牲大鼠，用雙抗體三明治酶連免疫吸附法 (double antibody sandwich enzyme-linked immunosorbent assay，DAS-ELISA) 檢測大鼠血清及結腸黏膜組織中ICAM-1與VCAM-1的濃度。
結果發現模型組大鼠血清中的ICAM-1、VCAM-1濃度皆明顯高於正常組，而模型組大鼠結腸黏膜組織中的VCAM-1 濃度顯著高於正常組，經灌胃服用四逆散後，大鼠血清ICAM-1、VCAM-1與結腸黏膜組織VCAM-1的濃度均較模型組有顯著降低，故盧健等人推測四逆散能抑制潰瘍性結腸炎大鼠發炎細胞浸潤，減輕發炎反應，其作用機制可能與四逆散抑制ICAM-1與VCAM-1 的表現有關，而方中主要發揮作用的藥物可能為柴胡、枳實與白芍等君、臣、佐藥 [5]。
參考文獻
1. Wen, J., Wang, Y., Yang, L., Zheng, W., Zhao, L., Li, F. Comparative pharmacokinetic study of four major components after oral administration of pure compounds, herbs and Si-Ni-San to rats. Xenobiotica, in press, 2014.
2. Wen, J., Qiao, Y., Xiong, Z., Li, F. Simultaneous determination of seven constituents in Si-Ni-San decoction and a compatibility comparison study using HPLC-UV. Nat. Prod. Res., 25:1-5, 2014.
3. Li, T., Yan, Z., Zhou, C., Sun, J., Jiang, C., Yang, X. Simultaneous quantification of paeoniflorin, nobiletin, tangeretin, liquiritigenin, isoliquiritigenin, liquiritin and formononetin from Si-Ni-San extract in rat plasma and tissues by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Biomed. Chromatogr., 27:1041-1053, 2013.
4. 李璐、王升巖、殷小倩、孫懌澤、史廣鑫、張冰睿、劉西建，四逆散的古今用法對小鼠胃潰瘍的影響研究，內蒙古中醫藥，33:48-49，2014。
5. 盧健、王凌志、馬驥、范穎、林庶茹，四逆散對潰瘍性結腸炎大鼠ICAM-1和VCAM-1的影響，中國實驗方劑學雜誌，19:208-211，2013。
