茯苓四逆湯出自《傷寒論》，臨床多運用於慢性心臟衰竭、肺源性心臟衰竭等證^[1]，然而原條文只述及「傷寒發汗若下之，病仍不解而煩躁，茯苓四逆湯主之」^[2-4]述症過簡，造成後世醫者對本方的理解論述的分歧，頗有值得深入討論之處，以下將擇要加以辨明。

論者多以為四逆湯之變化藥方^[2,5]，認為其主要功效為回陽益陰、寧心安神、利水祛濕^[2-3]。主治陽亡陰竭、寒盛水停所導致之手足厥逆、脈微欲絕、煩躁、心悸與小便不利等症^[6]。就宋本《傷寒論》的編次，茯苓四逆湯列〈太陽病篇〉第69條，依宋本《傷寒論》的編次邏輯，四逆湯及其衍生方劑編列於〈太陽病篇〉，與列在典型〈少陰病篇〉最大的不同，在於標明救誤之用，譬如第29條「重發汗，附加燒針」、第91條92條「醫下之，續得下利清穀不止」以及茯苓四逆湯用治汗下後不解，都是例證。針對過汗亡陽、攻下傷陰雙重誤治所造成的陽虛陰傷、亡陽陰脫之證，《傷寒論》是以四逆加人參湯論治，四逆加人參湯方是由甘草二兩、炙附子一枚 (生，去皮，破八片)、乾薑一兩半、人參一兩所組成，再加茯苓四兩就是茯苓四逆湯，換言之，茯苓四逆湯可以是四逆湯加人參、茯苓，也可以是四逆人參湯加茯苓，就病機的契合度而言，後一種講法應該更接近《傷寒論》的處方邏輯。但關鍵性的問題就出在這裡，試想在陽虛欲脫、陰液耗竭的危重階段，水邪何由而生？

我們不妨從醫家先汗後下「病仍不解」這一點切入思考，在何種臨床情境之下容易讓醫家先誤認是表證而發汗不解？又是何種證候會讓醫家一誤再誤？宋本《傷寒論》第28條提供了解答：「服桂枝湯、或下之，仍頭項强痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。」，前輩醫家 (柯琴、章虛谷、尤在涇、張兼善、冉雪峰、陳亦人等人) 認為頭項強痛及發熱無汗是水濕鬱熱於表，對比之下心下滿痛及小便不利，當為水飲內停於裡。似此類表裡水濕之邪鬱滯、氣機不暢的病機，在《傷寒論》並不多見，反倒是在濕溫、濕熱類的溫病中比比皆是，或者我們也可以認為《傷寒論》第28條其實是濕溫證，只是張仲景並不以濕溫為名而已。

清代溫病大家葉天士在《外感溫熱論》中針對濕熱夾雜病機的論治留下耐人尋味的一段文字，他說：「熱病救陰尤易，通陽最難，通陰不在血，而在津與液，通陽不在溫，而在利小便」^[7]，意思是說濕阻氣機、鬱熱不能達外，此時辛溫之品能化濕但亦能助熱，反過來說，以寒涼之品清熱又更增濕邪鬱滯，因此葉天士在此兩難之境講出「通陽最難」^[7]這句心聲。然而，葉天士也提出值此三焦氣機不暢，可藉化氣利濕通利小便以宣暢氣機，令濕熱從小便而去。套用葉天士的論點，來理解《傷寒論》第28條，體質素佳的患者，在雙重誤治之下並未產生變病，此時只須針對濕熱相搏這一病機特點加以校正治則，水濕之邪自然隨小便利去。桂枝湯之所以去桂枝當然是為了避免助長濕熱，而加白朮、茯苓則是為了通氣化濕。

相較於本文所討論的《傷寒論》第69條「傷寒發汗若下之，病仍不解而煩躁，茯苓四逆湯主之。」的患者，當是素體虛弱，在汗、下雙重誤治下，不但原先的表裡水邪鬱滯、氣機不暢的諸症並未得解，又增亡陽脫陰，四肢厥逆、脈微欲絕，躁擾不安等症候，這時以茯苓為君，通陽化氣利小便以治本證舊疾，更兼安神除煩，人參益氣養液，乾薑、生附子急回其陽，新舊疾患一舉得去。

茯苓四逆湯證的處方設計固然有其特定情境，其溫陽護心、健脾利濕的功效卻能通用於心力不足、水濕代謝不良等相關證候，在現代臨床普遍運用於慢性心臟衰竭、慢性肺源性心臟病合併心臟衰竭與敗血性心肌病變等心血管疾病的治療，涉及的作用機制包含：抗氧化壓力、抑制發炎反應、延緩心室細胞重塑與調節免疫功能^[1]。另外也被應用在輔助治療敗血症、晚期肝癌與糖尿病神經性膀胱。以下為茯苓四逆湯近五年來的臨床研究新知：

一、心血管疾病

1. 慢性心臟衰竭 (Chronic Heart Failure, CHF)

姚仙等以「實證醫學方法」評估「茯苓四逆湯」治療「慢性心臟衰竭」的療效與安全性，並輔以「網絡藥理學分析」，探討其可能的作用機制。該研究系統性地納入了11篇隨機對照試驗 (RCT)，涵蓋共計834例患者，對照組接受西醫標準治療，實驗組則在此基礎上加用茯苓四逆湯。研究品質評估顯示，多數文獻為「資訊不足，風險不明」 (Unclear Risk of Bias)。在療效方面，與對照組相比，「茯苓四逆湯」組的總有效率顯著提升，其風險差 (Risk Difference, RD) 為 0.21 (95% CI，p < 0.00001)；左心室射出分率 (LVEF) 之標準化平均差 (Standardized Mean Difference, SMD) 為7.05；六分鐘步行測驗 (6MWT) 則提高了43.18公尺 (p < 0.00001)，顯示該方劑有助於「提升心功能與運動耐力」^[8]。藉由網絡藥理學分析，研究鑑定出28個「潛在標靶基因」，其中包括 PTGS2、PIK3CA、AKT1、MAPK1 等，並預測與之相關的關鍵訊號通路，如：AGE-RAGE (糖尿病併發症相關通路)、HIF-1、TLR (類鐸受體) 通路、VEGF、Fc epsilon RI 等^[8]。此外，也涉及長壽調節、感染性疾病 (如利什曼病、查加斯病) 與腫瘤 (如前列腺癌) 等通路，顯示該方可能具多重藥理作用^[8]。總結而言，「茯苓四逆湯」可能透過「抗發炎、抗氧化、抑制 RAAS 系統 (腎素－血管收縮素－醛固酮系統) 與降血脂」等「多靶點、多途徑」機制，「改善慢性心臟衰竭病患」的臨床表現，且未見對肝腎功能有明顯不良影響^[8]。

霍宏磊等針對「茯苓四逆湯」治療慢性心臟衰竭的16篇研究，進行系統性綜述，總計納入觀察組與對照組各682例患者。統計結果顯示，觀察組中有633例獲得療效 (有效率92.82%)，而對照組為496例 (有效率72.73%)^[9]。進一步進行的統合分析指出，「茯苓四逆湯聯合常規西藥治療」在整體有效率上，「顯著優於單用西藥組」 (p < 0.05)，提示該方可能有助於提升慢性心衰患者的心功能指標與臨床改善率^[9]。

王超探討「茯苓四逆湯聯合重組人類腦利鈉肽 (Recombinant Human B-type Natriuretic Peptide, rhBNP)」治療慢性心臟衰竭的臨床效果，該研究將患者分為兩組，對照組僅接受 rhBNP 治療，觀察組則在此基礎上加用茯苓四逆湯。結果顯示，觀察組的總有效率為91.38%，顯著高於對照組的77.59% (p < 0.05) ^[10]。在心臟功能指標方面，觀察組的左室收縮末期內徑 (LVEDs)、N端腦利鈉肽前體 (NT-proBNP)、血管收縮素 II (Ang II) 與心肌鈣蛋白 T (cTnT) 水準，皆顯著低於對照組 (p < 0.05)，顯示病理狀態改善較佳；而左心室射出分率 (LVEF) 與心臟指數 (Cardiac Index, CI) 則顯著高於對照組，顯示「心臟泵血功能」改善地更為明顯 (p < 0.05) ^[10]。此外，在「生活品質與運動耐力」方面，觀察組患者的明尼蘇達心衰生活品質問卷 (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ) 評分低於對照組，六分鐘步行距離更遠，力竭時間也顯著延長 (p < 0.05)，顯示整體功能狀態與生活品質均獲改善^[10]。整體而言，「茯苓四逆湯聯合 rhBNP」治療慢性心衰，不僅有助於提升臨床療效，亦能改善多項心功能與生活品質指標，其療效優於單用rhBNP^[10]。

張夢等探討「茯苓四逆湯」改善慢性心臟衰竭的潛在機制，採用腹腔注射艾黴素 (Doxorubicin) 建立大鼠慢性心衰模型，以腹腔注射生理食鹽水作為對照組。實驗組則分別接受「茯苓四逆湯」低、中、高劑量干預，以及西藥卡托普利 (Captopril) 治療。結果顯示，經治療後，四組實驗大鼠的左心室射出分率 (LVEF) 與左心室短軸縮短率 (LVFS) 明顯上升 (p < 0.05)，而左室收縮末期內徑 (LVEDs) 與舒張末期內徑 (LVEDD) 則顯著下降 (p < 0.05)，提示心室收縮與舒張功能均有改善；同時，血清中的發炎因子，包括：腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白介素-1β (IL-1β) 與白介素-6 (IL-6) 水準亦明顯降低 (p < 0.05)；此外，心肌細胞的凋亡率減少，心肌組織中 TLR4、p-NF-κB/NF-κB 與 p-IκBα/IκBα 蛋白的表達水準亦顯著下降，顯示茯苓四逆湯可能藉由抑制 TLR4/NF-κB 發炎訊號通路活化，達到減輕心肌損傷、提升心功能的效果^[11]。綜合而言，茯苓四逆湯具「劑量依賴性」地改善艾黴素誘導之慢性心衰模型的心功能，其作用可能與抗發炎、抗細胞凋亡及調控 TLR4/NF-κB 的訊號通路有關^[11]。

2. 慢性肺源性心臟病合併心臟衰竭

潘小亮等探討「茯苓四逆湯」對「慢性肺源性心臟病 (Chronic Pulmonary Heart Disease) 合併心臟衰竭患者」的臨床療效。研究中，對照組接受甲磺酸酚妥拉明 (Phentolamine Mesylate) 治療，觀察組則以茯苓四逆湯為主進行介入治療。結果顯示，觀察組的總有效率為96.7%，明顯高於對照組的83.3% (p < 0.05) ^[12]。治療前，兩組患者的左心室射出分率 (LVEF)、左心室收縮末期內徑 (LVESD) 與左心室舒張末期內徑 (LVEDD) 差異無統計意義 (p > 0.05)，治療後，觀察組在上述指標皆較對照組有顯著改善 (p < 0.05)，顯示「茯苓四逆湯對心室收縮與舒張功能具促進效果」^[12]。此外，觀察組的不良反應發生率亦低於對照組 (p < 0.05)，顯示其「安全性相對較高」^[12]。研究結果認為，「茯苓四逆湯」應用於「慢性肺心病合併心衰患者」具有良好的臨床療效與安全性，對改善心功能具有潛在應用價值^[12]。

3. 敗血性心肌病變 (Septic Cardiomyopathy, SCM)

曾圓圓等觀察「茯苓四逆湯聯合常規治療」對「敗血性心肌病變 (Septic Cardiomyopathy)」患者的臨床療效。研究中，對照組接受西醫常規治療，觀察組則加用「茯苓四逆湯」。治療後，觀察組患者的心臟型脂肪酸結合蛋白 (Heart-type Fatty Acid-Binding Protein, H-FABP)、心肌鈣蛋白 I (Cardiac Troponin I, cTnI) 與 N 端腦利鈉肽前體 (NT-proBNP) 水準，皆顯著低於對照組 (p < 0.05 或 p < 0.01)，顯示心肌損傷程度減輕^[13]。在心功能指標方面，兩組患者的左心室射出分率 (LVEF) 與 E/A 比值均有上升，左心室收縮末期內徑 (LVESD) 與舒張末期直徑 (LVEDD) 則下降 (p < 0.05 或 p < 0.01)，且觀察組改善幅度顯著優於對照組 (p < 0.05) ^[13]。此外，觀察組在急性生理與慢性健康評分 (APACHE II)、相繼器官衰竭評分 (SOFA) 及 ICU 住院天數等重症預後指標上，亦表現較佳 (p < 0.05 或 p < 0.01) ^[13]。雖然兩組的28天死亡率無顯著差異 (p > 0.05)，但觀察組中死亡患者的生存時間顯著延長 (p < 0.01)，顯示「短期病情控制有所助益」^[13]。綜合而言，「茯苓四逆湯聯合常規治療」可有效改善敗血性心肌病變患者的心肌損傷與心功能，並有助於縮短 ICU 住院時間，但對遠期死亡率影響有限^[13]。

曾圓圓等進一步探討「茯苓四逆湯對敗血性心肌病變患者免疫麻痹狀態」的介入治療效果。研究中，對照組接受常規治療，觀察組則在此基礎上，加用茯苓四逆湯。結果顯示，在心功能方面，觀察組的心輸出量 (Cardiac Output, CO) 與心功率指數 (Cardiac Power Index, CPI) 顯著優於對照組 (p < 0.05 或 p < 0.01)，反映其對心臟泵血能力的提升效果^[14]。免疫指標方面，觀察組的抗炎細胞因子介白素-10 (IL-10) 水準，顯著低於對照組 (p < 0.05 或 p < 0.01)，而促進免疫活性的淋巴細胞亞群 (CD4+ T 細胞、CD4+/CD8+ 比值)、自然殺手細胞 (Natural Killer cells, NK cells)，以及單核細胞人類白血球抗原HLA-DR表現水準，則均高於對照組 (p < 0.05 或 p < 0.01)，顯示免疫功能恢復趨勢^[14]。綜上所述，「茯苓四逆湯在常規治療基礎上」有助於改善敗血性心肌病患者的心功能，同時提升細胞免疫功能、減輕免疫麻痹反應，具有潛在的臨床輔助應用價值^[14]。

二、其他治療

1. 敗血症

朱穎茜等探討「茯苓四逆湯輔助應用於接受連續性腎臟替代治療 (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) 之嚴重敗血症患者」，對其器官功能與發炎反應的影響。研究將患者分為兩組，對照組接受 CRRT 治療，觀察組則在此基礎上，聯合使用茯苓四逆湯。臨床療效方面，觀察組總有效率顯著優於對照組 (p < 0.05) ^[15]。器官功能方面，治療後兩組患者的肝功能指標 (丙胺酸轉胺酶 GPT、天門冬胺酸轉胺酶 GOT、總膽紅素 TB) 與腎功能指標 (血清肌酸酐 SCr、血清尿素氮 BUN、尿酸 UA) 皆顯著下降，且觀察組改善幅度更為明顯 (p < 0.05) ^[15]。心臟超音波顯示，左心室舒張末期內徑 (LVEDD) 與收縮末期內徑 (LVESD) 下降，左心室射出分率 (LVEF) 則提升，觀察組改善程度亦優於對照組 (p < 0.05) ^[15]。發炎指標方面，治療後兩組患者的介白素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白血球總數 (WBC) 與 C 反應蛋白 (CRP) 水準皆有下降，觀察組下降幅度較大 (p < 0.05) ^[15]。臨床預後方面，觀察組患者的機械通氣時間與住院天數皆顯著短於對照組 (p < 0.05)，顯示整體恢復情況較佳^[15]。研究結果指出，「茯苓四逆湯作為輔助治療，可在 CRRT 基礎上進一步改善器官功能、緩解系統性發炎反應，並可能加速重症敗血症患者的恢復過程」^[15]。

2. 晚期肝癌

陳文真等探討「茯苓四逆湯聯合卡瑞利珠單抗 (Camrelizumab) 與阿帕替尼 (Apatinib) 治療晚期原發性肝癌患者的短期療效與免疫功能調節效應」。研究中，對照組接受卡瑞利珠單抗合併阿帕替尼治療，觀察組則在此基礎上加用茯苓四逆湯。療效評估方面，治療後觀察組的客觀緩解率 (Objective Response Rate, ORR) 為35.71%，顯著高於對照組的16.67%；疾病控制率 (Disease Control Rate, DCR) 亦高達85.71%，優於對照組的59.52% (p < 0.05)，顯示「茯苓四逆湯可能增強免疫檢查點抑制劑與靶向藥物的綜合療效」^[16]。免疫功能方面，治療前，兩組淋巴細胞亞群水準無統計差異；治療後，觀察組 CD3+、CD4+ 與 CD4+/CD8+ 比值均顯著高於對照組，而 CD8+ 細胞比例則相對較低 (p < 0.05)，提示「茯苓四逆湯可能具有促進輔助型T細胞活化與免疫調節作用」^[16]。腫瘤標誌物方面，治療後觀察組血清中腫瘤多肽抗原 (Tissue Polypeptide Antigen, TPA)、甲胎蛋白 (Alpha-Fetoprotein, AFP)、癌胚抗原 (Carcinoembryonic Antigen, CEA) 與醣類抗原 199 (Carbohydrate Antigen 199, CA199) 濃度顯著低於對照組 (p < 0.05)，顯示其「可能有助於抑制腫瘤活性與進展」^[16]。安全性方面，兩組不良反應發生率無統計學差異 (p > 0.05)，表示加用中藥後的耐受性良好^[16]。綜合結果顯示，茯苓四逆湯作為免疫與靶向治療的輔助用藥，「對晚期原發性肝癌可能具有免疫調節與腫瘤標誌物改善作用，具潛在臨床應用價值」^[16]。

3. 糖尿病神經性膀胱

王彩娣等探討「茯苓四逆湯應用於腎陽虧虛型糖尿病神經性膀胱 (Diabetic Neurogenic Bladder, DNB) 患者的臨床效果」。研究中，所有患者均接受血糖、血壓、血脂控制與排尿訓練等基礎治療；對照組接受甲鈷胺 (Mecobalamin) 口服治療，觀察組則「加用茯苓四逆湯」。整體療效方面，觀察組總有效率為79.5%，顯著高於對照組的55.3% (p < 0.05)，顯示「中藥聯合治療可提升臨床改善率」^[17]。尿動力學指標方面，治療後兩組患者的最大尿流速、日排尿次數、平均單次排尿量與膀胱殘餘尿量等指標皆有顯著改善 (p < 0.05)，且觀察組改善幅度顯著優於對照組 (p < 0.01)，顯示「茯苓四逆湯在改善排尿功能方面具有明顯輔助效果」^[17]。血糖控制方面，治療後兩組的空腹血糖 (Fasting Plasma Glucose, FPG)、餐後二小時血糖 (2-hour Postprandial Glucose, 2hPG) 與糖化血色素 (HbA1c) 水準與治療前相比並無顯著變化 (p > 0.05)，兩組間亦無統計差異 (p > 0.05)，研究結果表示「中藥介入主要作用於泌尿功能，對血糖指標無明顯干預效果」^[17]。研究結果顯示，「茯苓四逆湯聯合甲鈷胺治療腎陽虧虛型 DNB 可有效改善臨床症狀與尿動力學參數，對糖尿病相關泌尿功能障礙提供潛在的中醫輔助治療途徑」^[17]。此外，目前已有較多研究顯示茯苓四逆湯在心血管疾病中具有良好療效，部分文獻亦指出其在「肝腎系統疾病中可能具調節作用」，未來可進一步拓展其應用範疇，並深入探討其機轉^[17]。

茯苓四逆湯在心血管疾病的方面治療效果良好，少部分研究對於肝腎的疾病也有改善，值得未來進一步研究。

參考文獻

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